*Titolo (Dr., Sig. Sig.ra, Don, Mons.): —Seleziona un'opzione—Dr.Sig.Sig.raDonMons.
*Cognome e nome:
*Sesso: MF
*Data di nascita:
*Comune di nascita:
*Provincia di nascita:
Comune di Residenza:
Via:
*Diocesi di appartenenza:

*Qualifica (Laico/a – Vescovo – Sacerdote – religioso/a – diacono – seminarista): —Seleziona un'opzione—Laico/aVescovoSacerdoteReligioso/aDiaconoSeminarista
*Incarico:

*Indirizzo mail:
*Recapito tel.:

AUTORIZZO IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI:
Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati (Articolo 13 del Regolamento UE 2016/679).
Nota: saranno realizzate registrazioni audio/video e immagini fotografiche durante l’evento a fini informativi e divulgativi.

CHI DESIDERA PERNOTTARE

27 ottobre: pernottamento: SINO
28 ottobre: pernottamento: SINO

Camera: NESSUNASINGOLADOPPIATRIPLA
– con (indicare i nomi degli altri occupanti se in doppia o in tripla)
Il pernottamento è a carico dei convegnisti. La segreteria Organizzativa potrà fornire a richiesta indicazioni sugli Alberghi e Case di ospitalità convenzionate con il Convegno del 28 ottobre.

Note:
Allergie alimentari:
Intolleranze alimentari: